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Cómo se debe diligenciar la historia clínica de un paciente?

El acto asistencial se materializa con la actividad de llenar la historia clínica de las personas que atendemos, denominados pacientes dentro de la consulta.

Desde el inicio de la medicina, se han consignado datos de pacientes como parte de la relación médico paciente, cobrando cada día más relevancia e importancia el diligenciar de forma oportuna y correcta los expedientes o historias clínicas, ya sea física o magnética.

Entendiendo que la historia clínica es un documento médico legal utilizado por todas las profesiones de salud, que da cuenta de los diferentes encuentros e impresiones diagnosticas que todo el equipo de salud ha realizado alrededor de un paciente ya sea de forma ambulatoria, hospitalaria, extramural y por supuesto telemedicina.

En Colombia existe diversa normatividad relacionada con la historia clínica en donde se definen tres (3) componentes o módulos:

1. Identificación de paciente: Son los datos individuales del sujeto a ser atendido que permite conocerlo y aporta información relevante al momento de diligenciar la historia clínica. Algunos ítems están asociados a (país de origen, nombre completo, número de identificación, fecha de nacimiento, genero, sexo biológico, Etnia, tipo de discapacidad en caso de tener, voluntades anticipadas, desea ser donante, lugar de residencia, de atenciones y tipo de servicios entro otros)

2. Registros especiales: son datos específicos del tipo de atención como los RIPS.

3. Anexos: son registros asistenciales y administrativos que aporta información del paciente. Entre ellos están: consentimientos informados, salidas voluntarias de hospitalización o de urgencias, lecturas de imágenes diagnostica, o de laboratorios clínicos, otros paraclínicos.

Los registros o anexos pueden ser definidos según el tipo de servicio, por ejemplo:en odontología la carta dental, en obstetricia la partograma , en pediatría curvas de crecimiento, voluntades anticipadas, ser donador de órganos o no, copias de las solicitudes de historia clínica.

¿De quién esla historia clínica?

La respuesta es rápida y sencilla; del paciente. Él es el dueño y titular, es la única persona que puede decidir quién puede ver su historia clínica, aparte de los autorizados por la norma. Sin embargo puede tener acceso a esta:

-Los prestadores (independiente, IPS, clínica, hospitales, centros médicos, empresas de ambulancias, otros) son los encargados de diligenciar la historia clínica luego de cada atención del paciente en la consulta, en los servicios de urgencia, la hospitalización, los servicios de apoyo diagnóstico y guardarla y proteger por un tiempo determinado.

-El personal de salud es el responsable de llenar los diferentes módulos o componentes del expediente clínico.

-Otros autorizados por la ley.

El diligenciamiento requiere:

-Ser un prestador de servicios de salud habilitado.

– Ser legible, es decir poder leerse los datos consignados ya sean letras, números, caracteres o la suma de todos.

-Firma de los que han atendido al paciente de forma electrónica, digital o física en donde se pueda leer nombre completo del personal de salud que realiza el registro y cargo que desempeña al momento de la atención.

-Hora y fecha de la atención de forma paralela a la atención.

-Registrar información de forma ordenada, cronológica, no dejar espacios en blanco, no usar siglas, utilizar la clasificación internacional de enfermedades CIE 10, diagnóstico, plan de tratadito, uso de medicamentos, incapacidad y número de días según el caso.

-No ser modificado luego de ser escrito o grabado, se pueden hacer correcciones pero no borrar luego de grabado.

-Conservarla información mínimo 15 años luego de su última atención.

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Es importante aclarar que el uso de Word, Excel, libros de texto, otros o sistemas que NO sean de uso para salud y específicamente para la generación, registro o archivo de historia clínica, serán objeto de investigaciones, posibles sanciones y multas por parte de las autoridades competentes como la secretaria de Salud y la SuperintendenciaNacional de Salud.

La historia clínica electrónica ya es una realidad, por esto en SAC hemos desarrollado el más completo y eficiente software historia clínica, siendo un aliado estratégico, que de forma gradual ayuda a la migración del papel al mundo digital. Desde el agendamiento, diligenciamiento de la historia clínica y pasando por: la prescripción, consentimiento informado, la generación de RIPS y la facturación electrónica. De forma segura, confiables con los requerimientos normativos y su acompañamiento en toda la transición o el inicio de la atención con un consultorio o IPS de vanguardia en donde el tiempo es algo esencial.

La historia clínica electrónica debe garantizar la seguridad de la infracción, confidencialidad, la permanencia en el tiempo, no ser modificado, también estar certificada por un ingeniero de sistemas que avale el cumplimiento normativo.

Qué significa la Resolución 2806 del 2022 para la población colombiana? Descubre los cambios en el sistema de salud

La Resolución 2806 del 2022 es una ley promulgada en Colombia que busca mejorar la calidad de atención médica en el país, promover la equidad en la prestación de servicios de salud, proteger los derechos de los pacientes, prevenir y tratar enfermedades como el cáncer, y fomentar estilos de vida saludables entre la población. Esta ley establece una serie de medidas importantes para mejorar el sistema de salud en Colombia y garantizar el acceso a una atención médica de alta calidad.

Una de las principales medidas que contempla la Resolución 2806 del 2022 es la creación de un fondo especial para financiar los servicios de salud de las regiones más vulnerables del país. Esta medida busca garantizar la equidad en la prestación de servicios de salud en todo el territorio nacional y reducir la brecha de desigualdad en el sistema de salud. El fondo especial estará dirigido a financiar los servicios de salud de las poblaciones más vulnerables, incluyendo a las personas en situación de pobreza, las comunidades indígenas y afrodescendientes, las poblaciones rurales y las personas con discapacidades.

Otra medida importante que contempla la Resolución 2806 del 2022 es la asignación de recursos para la formación y capacitación de los profesionales de la salud. Esta medida busca garantizar que los profesionales de la salud en Colombia cuenten con los conocimientos y habilidades necesarias para brindar una atención médica de alta calidad. La formación y capacitación de los profesionales de la salud es esencial para mejorar la calidad de atención médica y reducir la tasa de mortalidad en el país.

Además, la Resolución 2806 del 2022 contempla medidas para el mejoramiento de la infraestructura y equipamiento de los centros médicos en todo el país. Esta medida busca garantizar que los centros médicos en Colombia cuenten con los recursos necesarios para brindar una atención médica de alta calidad y mejorar la capacidad de los servicios de salud en el país.

La Resolución 2806 del 2022 también establece medidas para garantizar la protección de los derechos de los pacientes. Esto incluye la creación de un sistema de vigilancia y control de la calidad de los servicios de salud, y la implementación de medidas para prevenir y sancionar el maltrato y la violencia en el ámbito de la atención médica. La protección de los derechos de los pacientes es esencial para garantizar que los pacientes reciban una atención médica de alta calidad y sean tratados con dignidad y respeto.

Uno de los aspectos más importantes de la Resolución 2806 del 2022 es la prevención y tratamiento del cáncer en Colombia. Esta enfermedad es una de las principales causas de mortalidad en el país, y la ley busca mejorar la detección temprana y el tratamiento de esta enfermedad. La prevención y el tratamiento del cáncer son esenciales para reducir la tasa de mortalidad en el país y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

La Resolución 2806 del 2022 establece medidas para la promoción de estilos de vida saludables entre la población colombiana. Esto incluye la promoción de una dieta equilibrada y nutritiva, la actividad física regular, la prevención del consumo de drogas y el alcoholismo, y la promoción de hábitos de sueño saludables. Estos estilos de vida saludables son esenciales para prevenir enfermedades crónicas y mejorar la calidad de vida de la población en general.

La Resolución 2806 del 2022 también establece medidas para la promoción de la investigación médica en Colombia. Esto incluye la creación de incentivos para la investigación y el desarrollo de nuevos tratamientos y medicamentos, así como la creación de un registro nacional de ensayos clínicos. La investigación médica es esencial para el avance de la ciencia y el desarrollo de nuevos tratamientos y terapias para enfermedades que afectan a la población colombiana.

En resumen, la Resolución 2806 del 2022 es una ley muy importante que busca mejorar la calidad de atención médica en Colombia, promover la equidad en la prestación de servicios de salud, proteger los derechos de los pacientes, prevenir y tratar enfermedades como el cáncer, y fomentar estilos de vida saludables entre la población. Esta ley establece una serie de medidas importantes para mejorar el sistema de salud en Colombia y garantizar el acceso a una atención médica de alta calidad.

Es importante destacar que la implementación de esta ley no será fácil y requerirá de un gran esfuerzo por parte de los diferentes actores del sistema de salud en Colombia. Se necesitará una fuerte voluntad política, la asignación de recursos adecuados, y la cooperación de todos los involucrados en el sistema de salud, incluyendo a los proveedores de servicios de salud, los pacientes, los financiadores y las autoridades sanitarias.

Sin embargo, la implementación exitosa de la Resolución 2806 del 2022 tendrá un gran impacto en la vida de millones de colombianos y ayudará a mejorar significativamente la calidad de atención médica en el país. Esto se traducirá en una mayor esperanza de vida, una reducción de la tasa de mortalidad y una mejora en la calidad de vida de la población colombiana.

En conclusión, la Resolución 2806 del 2022 es una ley importante que busca mejorar el sistema de salud en Colombia. Esta ley establece medidas para mejorar la calidad de atención médica, promover la equidad en la prestación de servicios de salud, proteger los derechos de los pacientes, prevenir y tratar enfermedades como el cáncer, y fomentar estilos de vida saludables entre la población. La implementación exitosa de esta ley requerirá de un gran esfuerzo por parte de todos los involucrados en el sistema de salud, pero los beneficios para la población colombiana serán enormes.

En definitiva, el RIPS se convierte en una herramienta fundamental para mejorar la calidad de los servicios de salud en Colombia y, por ende, la calidad de vida y el bienestar de la población.

Es importante destacar que la implementación del RIPS debe ser llevada a cabo de manera efectiva y eficiente para maximizar los beneficios que puede ofrecer. Esto implica la capacitación adecuada del personal encargado de su manejo, así como la asignación de los recursos necesarios para su implementación.

La Resolución 2806 del 2022 sustituye el anexo técnico que establece los lineamientos para la presentación de información en el formato de RIPS y establece una nueva fecha límite para su implementación. La implementación adecuada del RIPS como soporte de la factura electrónica de venta en salud permitirá obtener información precisa y actualizada sobre los servicios prestados y el estado de la salud de la población, lo que facilitará la gestión eficiente y transparente de los servicios de salud y contribuirá a la mejora de la calidad de la atención prestada a los pacientes y a la reducción de los costos asociados.

En definitiva, la Resolución 2806 del 2022 es una herramienta poderosa para mejorar la calidad de atención médica en Colombia y promover estilos de vida saludables entre la población. Con su implementación exitosa, podremos avanzar hacia un sistema de salud más justo y equitativo que brinde atención médica de alta calidad a todos los ciudadanos colombianos, sin importar su origen socioeconómico o su ubicación geográfica.

En este sentido, es importante que todos nos sumemos a este esfuerzo y trabajemos juntos para hacer realidad los objetivos de esta ley. Solo así podremos garantizar un futuro más saludable y próspero para todos en Colombia.

Así que, ¡pongámonos en marcha y hagamos que la Ley 2806 del 2022 sea un éxito para el bienestar de todos los colombianos!

En software médico SAC te ayudamos con todo lo relacionado con la Gestión de tu IPS, Clínica o centro médico con el mejor software Médico del sector.

MinSalud, Resolución 2805 de 2022

Se sustituye el anexo técnico de la resolución que implemento los campos adicionales de la factura electrónica en el sector salud

Esta resolución tiene por objeto sustituir el anexo técnico de la resolución que adoptaba los campos de datos adicionales en formato XML para la generación de la factura electrónica de venta en el sector salud. Así mismo, amplia el plazo para la adopción de estos datos para el 1 de enero de 2024. De modo que, ya no será a partir del 1 de enero de 2023 como lo mencionaba la Resolución 510 de 2022.

Evolucionando a un entorno de salud digital: 4 Beneficios de la historia clínica electrónica

La Historia Clínica electrónica y las tecnologías de salud digital en general, ofrecen numerosos beneficios tanto para los profesionales de la salud como para los pacientes. Es por eso que presentamos cuatro de sus principales beneficios:

Mejora la atención al paciente: Los expedientes médicos electrónicos pueden reducir los errores médicos al evitar confusiones sobre medicamentos, alergias y enfermedades pasadas del paciente. La información precisa y completa ayuda a los médicos a tomar decisiones de tratamiento informadas y a proporcionar una atención médica de alta calidad.
Expedientes clínicos disponibles en tiempo real: Los expedientes médicos electrónicos permiten que los profesionales de la salud accedan a la información de los pacientes de manera más rápida y fácil. La información se puede compartir de manera instantánea entre diferentes profesionales de la salud, lo que reduce el tiempo que se tarda en obtener información y mejora la eficiencia en la atención médica.

Seguridad y respaldo de la información: Los expedientes médicos electrónicos pueden ser más seguros que los expedientes médicos en papel porque el acceso a la información se puede restringir a los profesionales de la salud autorizados. Además, la información se puede hacer copias de seguridad para evitar la pérdida de datos en caso de desastres naturales o incendios.

Ahorro de costos de los centros de salud: Contar con expedientes médicos electrónicos puede reducir significativamente los costos administrativos, al tener la documentación simplificada y en su solo lugar.

También, al tener procesos automatizados y generación de reportes, se ahorra tiempo valioso, que se puede dedicar exclusivamente a la debida atención al paciente.

SAC Medical Team es la plataforma de salud digital ideal para los profesionales de la salud, cuenta con todo lo esencial para que puedas disfrutar de estos y muchos otros beneficios para tu práctica profesional.

Cómo mejorar la calidad de tus consultas médicas?

El momento de la consulta médica es único y fundamental. Saber cómo mejorar su calidad, es una parte importante para lograr un diagnóstico certero y una mejor relación paciente-especialista.

Primero hablemos de la gestión del tiempo, este es uno de los temas que genera más quejas por parte de los pacientes, en especial cuando sienten que su consulta ha sido corta y poco empática.

Para evitar esto te recomendamos las siguientes buenas prácticas:

Optimiza tu tiempo, contando con la historia clínica del paciente a mano.
Evita distracciones como llamadas en medio de la consulta o consultas del personal externo.
Desarrolla mejores habilidades de comunicación que te permitan tener una mejor gestión del tiempo, para dar con el diagnóstico de manera eficaz, realizando preguntas puntuales.
Sé puntual y cumple con tu agenda, para esto se requiere una previa planificación, para cumplir a cabalidad con todos tus pacientes programados.

Otros aspectos relevantes a tomar en consideración son: el orden, la limpieza y el ambiente de tu consultorio médico, ya que un consultorio limpio y ordenado, brinda confianza y será un punto decisivo para que tus pacientes te vuelvan a elegir.

No olvides trabajar tu lenguaje corporal para que tus pacientes se sientan cómodos y seguros, mantén siempre una una actitud positiva y escucha con atención plena y calmada, lo que te ayudará también a lidiar de la mejor manera con aquellos pacientes conflictivos, ya que al final lo que todos desean es ser escuchados y encontrar la solución a sus padecimientos.

Por último, contar con herramientas que te permitan líneas de trabajo más eficaces, te ahorren tiempo y optimicen procesos, sin duda serán agentes importantes para mejorar la calidad de tus consultas médicas.

SAC, puede llegar a revolucionar tu manera de atender y elevar la calidad de tu atención médica, siendo tu mejor aliado digital.